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ご依頼者さま（代表者）の氏名*
氏： 名：

ご依頼者さま（代表者）の電話番号*
（例）06-1234-5678

ご依頼者さま（代表者）のメールアドレス*
（例）sample@workenjoy.jp

開催を希望する講座の種類*
●基礎編…1回2.5時間・定員10名程度・1人あたり5,000円
●面接編…1回3時間・定員4名程度（別途、見学者を6名程度受入可）・1人あたり6,500円（見学者は1人あたり1,000円）
【プランA】午前：2級基礎編＆午後：2級面接編（午前が対話重視の質問会で、午後がロールプレイ） 【プランB】午前：2級面接編＆午後：2級面接編（午前・午後ともロールプレイのダブルヘッダー）

開催を希望する場所（都道府県）*
※クリックすると選択肢がプルダウンで表示されます
北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

開催を希望する場所（市区町村）*

開催希望日程（第三希望までお選びください）*

午前の講習：2人目以降の参加者さまの氏名*

午前と午後で、参加者に変化がありますか？（例：午前のみ参加/午後のみ参加/入れ替わり）*
ない ある

上記で「ある」と回答された方は、午前と午後で参加者がどう変わるのか、具体的に教えてください。
（書き方の例）午前：山田花子と午後：鈴木一郎が入れ替わり、佐藤太郎→午後のみ参加、田中雪子→午前のみ参加、などわかりやすくお書きください。

会場の確保はお済みですか？それとも弊社に依頼しますか？*
※弊社に依頼した場合、会場が確保できなかった際には"開催不可"となります。
※ご自身で会場を確保された場合は、会場費については講座参加費から差し引きいたします（極端に高額な会場費の場合は、お断りすることがあります）。
確保済み これから確保予定（ご自身で確保する） 弊社に依頼

その他のご希望・ご質問があればお教えください。
（例：複数出した希望日のすべてで開催を希望します、など）

「リクエスト開催の流れ」の資料の内容をお読みいただき、注意事項にご同意いただけますか？*
事前確認資料「リクエスト開催の流れ」を読む（クリックすると、PDFファイルが開きます）
はい、同意します。